Nadpobudliwe z deficytem uwagi

ADHD to choroba związana nie tylko z problemami w nauce, ale też zaburzonym rozwojem społecznym i emocjonalnym, a nawet ograniczeniem późniejszych sukcesów zawodowych. Nie można jej wyleczyć, ale można ułatwić dzieciom naukę i funkcjonowanie w społeczeństwie, a sobie życie z nimi.

Gdy Jarek zaczął siadać, zaczął też wszystkiego chcieć natychmiast. Zabawki, patrzenia w okno, noszenia. Nie znosił czekania. Nie dostając tego, czego pragnął, dusił się i siniał od krzyku. Kiedy zaczął chodzić, nie było to chodzenie. Biegał. Uporczywie, niezmordowanie, jak nakręcony bąk. Posadzony do obiadu w specjalnie skonstruowanym foteliku ograniczającym ruchy walił nogami w nogi stołu, rękami w blat. Całe wyposażenie ruchome mieszkania zeszło do szuflad i szafek, bo by je popsuł i porozbijał. Na podwórku bardzo chciał się bawić z dziećmi w chowanego, lecz pierwszy wychodził z kryjówki, chcąc, żeby go natychmiast znaleziono. Nie rozumiał zasad zabawy. Nie umiał nadal na nic czekać. Wydawało się, że nie słucha tego, co się do niego mówi. „Niech pani weźmie swego debila z podwórka – mówiły matki – bo porozbija nam dzieci”. Matka wynajęła opiekunkę, młodą, żeby mogła za Jarkiem biegać. Pluł na nią i kopał. „To debil” – oznajmiła opiekunka. „Niech go pani od nas zabierze, dla dzieci debilnych są oddzielne placówki” – powiedziano matce w przedszkolu. Nie było miejsca, gdzie Jarek nie zostałby natychmiast debilem. Syn Ewy G. został zapisany do szkoły. Był spokojny. Dzieci z ADHD w nowej sytuacji przestają zachowywać się nadpobudliwie, ponieważ ona je ciekawi. Wkrótce jednak rozpoczął wędrówki pod ławkami, między nogami dzieci. Przy sprawdzaniu listy obecności krzyczał, że jest – nie umiał czekać na wywołanie swego nazwiska. Buczał w ławce, biegał po klasie, tupał nogami w podłogę. Prowadzenie lekcji stawało się niemożliwe. „Niech go ode mnie zabiorą do szkoły specjalnej” – mówiła nauczycielka. Pierwsze liceum dało mu promocję do drugiej klasy, byle sobie z tej szkoły poszedł. Z obozu narciarskiego kazano go zabrać po kilku dniach, bo jest „psychiczny”. W kolejnej szkole stał się prawdziwy cud. Uprzedzeni nauczyciele otoczyli Jarka wyjątkową opieką. Jarek uczy się teraz w szkole pomaturalnej. Mówi nieźle po angielsku. Zachowuje się jak normalny zdrowy chłopak, choć wciąż ma kłopoty z koncentracją i z przewidywaniem tego, co robi. Wyrósł z choroby. Dostał od matki i nauczycieli osłony, więc ADHD mało go poraniło, nie przekreślając szans na normalne funkcjonowanie w życiu.

To fragment życia dziecka z ADHD, opisany przez jeden z tygodników na postawie listu matki do redakcji. ADHD (od ang. Attention Deficyt Hyperactivity Disorder) oznacza zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Chłopcy chorują nawet dziewięciokrotnie częściej niż dziewczynki. Bez umiejętnego postępowania otoczenia – rodziców i nauczycieli – choroba może ograniczyć rozwój intelektualny dziecka, a nawet prowadzić do patologii społecznych. A skala problemu nie jest mała, bo choroba dotyczy 16 proc. polskich uczniów.

Impuls, mój pan

Choroba nie ma nic wspólnego z upośledzeniem umysłowym, często dotyczy dzieci z ilorazem inteligencji (IQ) powyżej przeciętnej. Takie dzieci doskonale wiedzą, co powinny robić, ale od kolegów różni je to, że nie potrafią w sposób rutynowy robić tego, co wiedzą, że powinny. Działają pod wpływem impulsu, zanim przewidzą skutki swego zachowania, i nie potrafią tego kontrolować. Np. gdy nadpobudliwe dziecko, idąc chodnikiem, dostrzega po drugiej stronie jezdni coś ciekawego, natychmiast przechodzi przez ulicę, nie rozglądając się, czy nadjeżdża samochód. Spytane przez rodzica, co powinno zrobić przed wejściem na jezdnię, odpowie prawidłowo – rozejrzeć się, czy nic nie jedzie. Jednak za pięć minut postąpi dokładnie tak samo. Dzieci nadpobudliwe znają bowiem reguły, ale mają kłopot z ich zastosowaniem. To dzieci, które na co dzień często wtrącają się do rozmowy; wbiegają do pokoju, w którym pracujemy, mimo wielkorotnego przypominania, że jesteśmy bardzo zajęci; nieumyślnie, przypadkowo niszczą rzeczy; nie umieją planować swoich działań – przez pół dnia szykują się np. do odrabiana lekcji czy wyjścia z domu.

Co ciekawe, dzieci nadpobudliwe nie są bardziej agresywne czy niegrzeczne od swych rówieśników, choć za takie często uchodzą. Badania pokazały, że wcale nie biją się i nie zaczepiają częściej swych kolegów. Po prostu dzieci bez zaburzonej kontroli impulsów rozglądają się, czy w pobliżu nie ma np. nauczyciela, a dopiero potem zadają cios. Chore na ADHD uderzają w momencie, w którym taka myśl przyjdzie im do głowy. Dziecko nadpobudliwe łatwo też staje się kozłem ofiarnym – nietrudno je rówieśnikom podpuścić, by zrobiło coś głupiego. Robi to bowiem natychmiast, nie umiejąc przewidzieć konsekwencji.

Bywa, że dzieci te mają opinię niekulturalnych. Niesłusznie. One po prostu mają trudność z natychmiastowym wykonaniem polecenia (przerwania jakiejś czynności, np. oglądania telewizji, czy zrobienia czegoś, np. wyniesienia śmieci). Słyszymy wtedy wielokrotne „zaraz”. Natomiast gdy dziecko chce coś dostać lub zrobić, zaczyna działać u niego mechanizm „już”. Nie jest w stanie spokojnie oczekiwać. Problemem nie jest więc złe wychowanie, lecz wynikające z choroby bycie niewolnikiem zasady „już” i „zaraz”.

Wystrzelona torpeda

Nadmierna i niczym nieuzasadniona aktywność ruchowa nie stanowiłaby sama w sobie większego problemu, gdyby nie połączenie jej w przypadku ADHD z impulsywnością. Dopiero taki zestaw stanowi mieszankę wybuchową. Dziecko, które chce rozładować nadmiar energii, ale które umie przewidywać skutki swojego postępowania, będzie np. tak biegać po mieszkaniu, by na nikogo nie wpaść. Dziecko z ADHD nie pomyśli natomiast, jaką wybrać trasę ani czy będzie to komuś przeszkadzać. Dlatego mimo uwag będzie na nas wpadać wielokrotnie, będzie chodzić po klasie w czasie lekcji lub pozostając w ławce, będzie się kręcić, machać nogami, strzelać gumką czy szeleścić papierem. Takie zachowania są niezależne od dziecka – tak samo jak niedostrzeganie szczegółów przez dziecko z dużą wadą wzroku czy nieumiejętność chodzenia u niemowlaka. Nie da się powstrzymać ruchliwości dziecka. Można jedynie sprawić, by jak najmniej przeszkadzało nam w życiu.

Na imię mi chaos

Słabsza zdolność do koncentrowania się na każdym zadaniu to trzeci zasadniczy objaw ADHD. Dziecko ma problem zarówno z rozpoczęciem słuchania, jak i z utrzymaniem go. Ma problem z zastosowaniem się do kolejnych poleceń, skupieniem się na jednej czynności, kończeniem zadań, odrabianiem lekcji, pakowaniem tornistra, pamiętaniem o tym, co było zadane i co należy zabrać do szkoły. Łatwo się rozprasza pod wpływem zewnętrznych bodźców. Śpiew ptaków, autobus przejeżdżający za oknem, pies leżący w kącie pokoju, zeszyt do matematyki – to bodźce tak samo ważne. Dziecko może co prawda dłużej skoncentrować się na rzeczy, którą lubi (np. klocki lego, komputer, telewizor), ale nie na czymś mniej interesującym.

Dzieci z ADHD są bardzo emocjonalne. Potrafią silniej reagować na bodźce niż ich rówieśnicy, ale potrafią też szybko – bez tzw. stanów przejściowych – z ekscytacji i radości przejść w gniew i odwrotnie. Często nie kontrolują emocji. Są też mistrzami dyskusji – potrafią godzinami dyskutować na temat sensowności wykonania jakiejś pracy. Mają problem ze zrozumieniem i planowaniem czasu – od nagminnego spóźniania się po przekonanie w wieku późniejszym, że napisanie pracy magisterskiej w weekend to pestka.

Winne odmienne dojrzewanie

Uważa się, że nadpobudliwość jest w 80 proc. uwarunkowana genetycznie. Główną przyczyną choroby jest odmienny sposób dojrzewania układu nerwowego, uwarunkowany zmianami w obrębie materiału genetycznego, powodujący inną pracę niektórych struktur mózgu. W konsekwencji daje to zaburzenia procesów psychicznych. Naukowcy podejrzewają też, że związek z chorobą mają ksenobiotyki, z którymi zetknęła się kobieta w ciąży lub niemowlę (np. neurotoksyczne pestycydy, bisfenol A, ftalany). Substancje te mogą bowiem powodować zaburzenia behawioralne, wpływają negatywnie na układ hormonalny i odpornościowy. Przyjmuje się, że w 20 proc. wpływ na chorobę mają różne czynniki środowiskowe.

– Pamiętajmy, że nie jest to trwałe uszkodzenie jakichś struktur mózgu, ale ich odmienne dojrzewanie. W takiej sytuacji nie można mówić o terapii ADHD w kontekście wyleczenia z niego dziecka – podkreśla dr n. med. Tomasz Srebnicki z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM). Dlatego wysiłki terapeutów skierowane są przede wszystkim do rodziców. Ich najczęstsze błędy to nieustające karcenie, niezauważanie pozytywów, czepianie się drobiazgów i bicie – wymienia dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk,  prof. WUM, twórca Poradni Nadpobudliwości Psychoruchowej.

Choć ADHD nie można wyleczyć, to wraz z wiekiem objawy choroby zmniejszają się lub ustępują. Dotyczy to przede wszystkim nadruchliwości. Wolniej poprawia się natomiast zdolność koncentracji. Nieustąpienie objawów, co dotyczy ok. 60 proc. chorych dorosłych, grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wpadnięcia w konflikt z prawem, uzależnienia. Ponadto wiele danych wskazuje, że u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej istnieje zwiększone ryzyko innych zaburzeń psychicznych, depresji oraz zachowań samobójczych. Wynika to nie tyle z samej choroby, co z reakcji na nią otoczenia. Dziecko z ADHD jest bowiem często karane za objawy schorzenia, odbiera nieustannie szereg negatywnych informacji o sobie: że jest niegrzeczne, leniwe, nie słucha i przeszkadza. Na tej podstawie tworzy obraz siebie jako osoby nieudanej i gorszej od innych. W zależności od warunków rodzinnych i osobowości może zareagować na to agresją lub wycofaniem i rezygnacją z wszelkich usiłowań. – Często śmiech jest jedynym pozytywnym sygnałem, jaki te dzieci dostają od otoczenia – mówi prof. Wolańczyk. – Dlatego żadne działanie wychowawcze tak od razu nie zmieni tego, że dziecko wchodzi pod ławkę i szczeka. Bo to jego jedyny sposób uzyskiwania akceptacji społecznej.

Bezsilność, wstyd, frustracja

Aleksander nie miał tyle szczęścia co Jarek. – Gdy miał cztery lata, podeszła do mnie w kawiarni pewna pani – opowiada Anna L., mama młodego dziś mężczyzny – i powiedziała, że będę mieć duże problemy z dzieckiem. Była nauczycielką i obserwowała, jak mój synek biega po całym pomieszczeniu i nie słucha żadnych poleceń. Wtedy się tym nie przejęłam, bo ileż dzieci jest takim żywym srebrem…

Ale gdy Aleksander poszedł do szkoły, zaczęła się droga przez mękę. Ponieważ miał bardzo wysoki iloraz inteligencji – już w przedszkolu płynnie czytał, pisał opowiadania i liczył nawet setkami – w klasie się nudził. Przeszkadzał nauczycielce, bo ciągle coś głośno mówił, rzucał gumkami, zaczepiał inne dzieci. Nie znosił, gdy mu odmawiano, więc obrażał innych. Czasem używał siły. Innym łatwo było go namówić do głupich wyczynów. Podpalenie śmietnika, wybicie szyby piłką… Gdy go obrażano, bił. Raz nawet wezwano pogotowie do szkoły, bo popchnięta koleżanka nie mogła się podnieść. – Ciągle byłam wzywana do dyrekcji, syna wyrzucano ze wszystkich szkół, zmieniał je wielokrotnie – mówi matka. – Czułam wstyd i złość. Nikt nie chciał pomóc, pedagodzy umywali ręce, nauczyciele traktowali syna jak patologię, dyrektorzy szantażowali, żebym go przeniosła do innej placówki, nasłuchałam się, jakiego mama potwora. Inni rodzice patrzyli na mnie jak na wroga, czarownicę, przyczynę zła. Kiedy dzwonił telefon, drżałam, czy to czasem znów nie ze szkoły. Przeszliśmy kilku terapeutów, psychologów i psychiatrów. Testy pokazywały wysokie zagrożenie nałogami i postawami antyspołecznymi, spore pokłady nierozładowanej agresji.

Rodzice, podobnie jak nauczyciele, też nie byli mocnym wsparciem dla Aleksandra. – Umordowani jego zachowaniem, bezsilni, zawstydzeni, karaliśmy go za różne wyskoki, wymagaliśmy dużo, jak od zdrowego, ciągle mieliśmy pretensje. Jakoś nie docierało do nas, że to naprawdę nie jego wina, choć terapeuta nam mówił: traktujcie go jakby nie miał nogi i nie wymagajcie, żeby biegł jak inni. A my wymagaliśmy – z żalem opowiada matka. Najbardziej żałuje tych określeń rzucanych w złości: będziesz zerem, weź się do roboty, ty leniu… Z badań dr Christine Harisson z University of Queensland wynika, że jedna czwarta rodziców dzieci z ADHD cierpi na wypalenie emocjonalne lub depresję. Znacznie częściej też się rozwodzą. To właśnie od pomocy im zaczynają często swą pracę psychoterapeuci.

Zbyt wymagający dom, brak wsparcia w szkole, niskie poczucie wartości, kalekie relacje z rówieśnikami i ogromna potrzeba akceptacji – to wszystko szybko zaowocowało u Aleksandra alkoholem, używkami i spadkiem IQ. Kłamstwa i kradzieże stały się codziennością. Od świadectwa z paskiem szybko przeszedł do kłopotów z promocją do kolejnej klasy. Dziś ma 21 lat i z trudem funkcjonuje. Nie umie zbudować trwałego związku, choć bardzo tego pragnie, więc poziom jego frustracji i złości na świat wciąż wzrasta. Nie uczy się na błędach, nie przyjmuje żadnych uwag i rad, wszystko neguje. Często podejmuje ryzyko. Za nim już pierwsza sprawa sądowa. Swoje troski zapija i zajada, więc jego waga – przy przeciętnym wzroście – przekroczyła 110 kilogramów. Doszły problemy zdrowotne. Całymi dniami potrafi oglądać na komórce filmy. Weekendy spędza w klubach. Ma też obsesję na punkcie siły i mięśni – tym chce imponować. Marzy, żeby wszyscy się go bali.

Gdy Aleksander zaczynał szkolną edukację, był bardzo wrażliwym dzieckiem, a jego poziom intelektualny i zdolności były tak duże, że myślano o przeniesieniu go od razu do wyższej klasy. Wdziękiem i bystrością zachwycał wszystkich.  Miał niebywały urok. Wróżono mu wspaniałą przyszłość…

Zaakceptuj mnie

Specjaliści podkreślają, że pracę z dzieckiem z ADHD trzeba zacząć od akceptacji jego odmienności. Po drugie, należy uporządkować jego świat – dziecko nadpobudliwe żyje w nieustannym chaosie. Podstawą leczenia jest stworzenie dziecku stałego planu dnia, niezmiennych reguł obowiązujących w domu i szkole, ciągłe przypominanie mu o zadanych lekcjach, pomoc w zorganizowaniu nauki i ustaleniu kolejności wykonywania zadań podczas odrabiania pracy domowej. Po trzecie, jeśli okaże się to konieczne, należy poddać dziecko terapii indywidualnej ukierunkowanej na poprawę obrazu siebie.

Istotnym elementem pracy z dzieckiem jest konsekwencja. Oczekiwania muszą być jasno sprecyzowane i nie powinny ulegać zmianie; należy też ustalić konsekwencje zachowania dziecka – pochwały i nagany. Nie należy wypowiadać poleceń, gdy nie jesteśmy gotowi ich wyegzekwować, a w danej chwili możemy wydać tylko jedno polecenie (należy ograniczyć liczbę zakazów do minimum; polecenia należy wydawać zdecydowanie, a nie w formie próśb). Powinniśmy zadbać o to, by dziecko wysłuchało nas z uwagą (podejść do niego, pochylić się, położyć rękę na jego ramienieniu i nawiązać kontakt wzrokowy).

Dziecko należy chwalić za wykonanie polecenia. Pochwała powinna być natychmiastowa, dotyczyć zachowania dziecka bez porównań do innych, nie powinna zawierać zwrotu „tak, ale…”. Dobrą metodą jest nagradzanie dziecka np. żetonami, naklejkami czy plusikami w specjalnym zeszycie.

Typowa kara nie jest skuteczna w przypadku dzieci z ADHD. Lepiej stosować tzw. konsekwencje (są formą ponoszenia przez dziecko odpowiedzialności za swoje zachowanie, a nie formą zemsty czy odreagowania dorosłego). Powinna panować zasada 7 x S, czyli konsekwencje muszą być: szybkie (nastąpić natychmiast po przewinieniu), skuteczne (doprowadzone do końca), sprawiedliwe (odpowiednie do przewinienia), słuszne (za rzeczywiste przewinienie), sympatyczne (dziecko nie jest złe, tylko popełniło błąd – nie należy mu odbierać swojej sympatii czy szacunku), stanowcze (z przekonaniem), słowne (kara cielesna, czyli zadawanie bólu słabszemu, nie uczy żadnych zasad poza jedną: rację ma silniejszy; w połączeniu z emocjami stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia dziecka).

Dzieci z ADHD otoczone troskliwą opieką rodziców, świadomych nauczycieli i mądrych lekarzy, wdrożone w specjalne systemy nauczania (np. nauczyciel wspomagający), mają szansę zdobyć wykształcenie odpowiadające ich możliwościom intelektualnym i ciekawy zawód. Jako dorośli będą przejawiać wiele pozytywnych cech: ciekawość życia, entuzjazm, wrażliwość, kreatywność, pracowitość. Ale praca z dzieckiem nadpobudliwym jest czasochłonna i obciążająca. Często mówi się o niej – syzyfowa, bo codziennie trzeba zaczynać ją od nowa. W tym przypadku nie da się pracować na zapas. Celem pracy z dzieckiem z ADHD nie jest pokonanie wszystkich objawów choroby, lecz sprawienie, by pomimo objawów dziecko normalnie funkcjonowało oraz by nie doszło do powikłań takich jak zakończenie kariery szkolnej poniżej swoich możliwości, niska samoocena, zachowania buntownicze, uzależnienia. Tak jak w całym procesie wychowawczym potrzeba tu cierpliwości i miłości.

Katarzyna Lewkowicz-Siejka